攀钢集团钛业有限责任公司钛冶炼厂“1·7”生产安全事故调查报告

2020年1月7日23时41分，攀钢集团钛业有限责任公司钛冶炼厂（以下简称“钛冶炼厂”）运转作业区2^#氧气站，一台50m³氧气储罐发生爆炸事故，造成一人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和攀枝花市人民政府《关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头成立了攀钢集团钛业有限责任公司钛冶炼厂“1·7”事故调查组，由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市经济和信息化局、市市场监管局、钒钛高新区应急生态局等有关部门派员和专家组成，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2020年1月7日23时41分。

（二）事故地点：攀钢集团钛业有限责任公司钛冶炼厂运转作业区2^#氧气站。

（三）事故类别：容器爆炸。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡，情况如下：

姓名	性别	年龄	民族	文化程度	损失 工作日
肖大梅	女	49岁	汉	初中	6000

（五）直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），事故造成直接经济损失约174万元。

（六）事故单位相关情况

1．事故单位概况

攀钢集团钛业有限责任公司(以下简称“钛业公司”)是专门负责加工、生产和销售钛产品及钛产业技术开发的单位，主要产品有钛渣、钛精矿、钛白粉等。公司统一社会信用代码：91510400765069034P。法定代表人为王长民，依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证书编号：510402196412013011，有效期：2019年9月24日至2022年9月23日。

钛冶炼厂是钛业公司下属钛渣生产单位，主要负责人为陈小勇，依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证书编号：51040219691228343X，有效期：2020年1月2日至2023年1月 1日。主要生产钛渣及铁、钢等产品，现有职工455人，下设冶炼作业区、特钢作业区、成品作业区、运转作业区、点维作业区等五个作业区。其中，运转作业区为其他作业区提供公辅及能源，此次事故发生在运转作业区2^#氧气站，主要为特钢作业区钢、铁制品（产量6万吨/年）生产提供氧气。

钛冶炼厂特钢作业区钢产品冶炼工艺路线为：高温铁水—EBT电炉—LF炉—浇注，钢水在EBT电炉冶炼时需要2^#氧气站供氧，向钢水中吹氧脱碳以满足钢产品碳元素含量要求，每炉钢的冶炼时间约2.5小时，用氧时间约2小时；钢包浇注完毕，需要2^#氧气站供氧清洗钢包内壁残渣以及钢包底部残铁。铁产品冶炼工艺路线为：高温铁水—LF炉—铸铁机浇注。

2．事故区域2^#氧气站相关情况

2^#氧气站是“钛业公司钛冶炼厂铁水循环利用项目”公辅配套设施，于2013年开工建设，2014年投用。氧气主要供应15吨电炉、钢包吹口、钢包清理、铸造区域使用。供气方式为液体加压泵（2台）和气化器（2台）供氧，各1用1备。

站内设备主要有4台低温液体储槽、4台低温泵、4台气化器、1台50m³氧气储罐（以下简称氧气储罐）、1台氩气储罐。

（1）氧气储罐基本情况

2015年11月，钛冶炼厂清理了铁水循环利用项目的遗留问题。根据《钛冶炼厂铁水循环项目工程遗留问题处理的会议纪要》，钛冶炼厂2017年增加1台50m³氧气储罐并投运，同年7月25日完成压力容器注册登记，并取得特种设备使用登记证，编号：容2MC川DG7129，实行3年1检。

2017年10月30日，钛冶炼厂运转作业区岗位人员检查发现该氧气储罐罐体底部排污口接管与封头间焊缝和封头本体开裂，立即停用，并返厂维修。2019年10月底，修复后的氧气储罐再次投运。

（2）2^#氧气站控制系统情况

2^#氧气站供氧系统共有2台低温液体储槽、2台低温泵和2台气化器。气化器出口端各有1台压力变送器（0～4Mpa）和1只双金属温度计对气化后氧气的压力、温度进行检测并与低温泵进行连锁控制。压力变送器型号PMC51——2KK26/0，测量范围：-0.1～4MPa，双金属温度计型号：WSS，测量范围-40～80℃。在自动状态下运行时，当压力低于1.0MPa自动启动液氧泵，高于1.5MPa时液氧泵自动停止运行；双金属温度计温度检测信号直接通过中间继电器直接接入电气控制回路（现场整定值为-25～45℃）。氧气储罐至用户点设有流量计，显示氧气的瞬时流量。

二、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过

2020年1月7日，19：30左右，钛冶炼厂运转作业区倒班（乙班）作业长王远军组织当班16名职工召开班前会，安排当班工作任务，提出安全工作要求。19：35左右，2^#氧气站白班职工闫小菊与夜班接班职工肖大梅（工龄32年，泵站操作工）完成交接班。

19:46（2^#氧气站监控录像显示时间，比北京时间慢4分钟，本段描述时间均为“监控录像显示时间”），肖大梅启动1^#液氧泵（该液氧泵自动控制联锁为压力高于1.5MPa时自动停运，低于1.0MPa时自动启动）。20:16，停泵准备往1^#氧气低温液体储槽充装液氧。20:58，液氧槽车（川D31597）到2#氧气站。21:06对1^#氧气低温液体储槽充装液氧，22:27（监控录像时间）充装结束。22:28，肖大梅查看1^#氧气低温液体储槽液位及压力后，启动1^#液氧泵。

23:38，肖大梅电话向周建春汇报液氧气化器前的法兰存在液氧泄漏现象，周建春接到电话后与倒班作业长王远军从二期水处理操作室赶赴2^#氧气站。23:41左右，周建春与王远军赶赴至5平台斜坡处，突然听到一声爆炸响，立即跑向2^#氧气站现场，发现现场50m³氧气储罐已消失不见，立即呼喊寻找在该区域巡检的肖大梅，发现肖大梅倒在液氧气化器附近，初步判断伤情较为严重，王远军立即向厂调度室报告事故情况并请求救援。

（二）事故应急处置、报告情况

事故发生后，王远军立即向钛冶炼厂调度室报告事故情况，厂调度室接到班组事故报告后立即启动事故应急救援预案，拨打120、119、110请求救援，并按照相关规定逐级向厂领导、部门领导及公司管控中心、园区应急生态局、攀钢集团公司等部门上报事故情况。期间，王远军组织当班职工对肖大梅实施现场救护，周建春对液氧、液氩出口阀进行关闭操作，当班电工按规程确认安全后，切断了该区域的电源，厂领导到达现场后，立即组织人员对该区域职工进行了紧急疏散并设立警戒线，同时下令全厂停产。1月8日0时6分，120救护车及医护人员到达现场立即对肖大梅实施抢救，经现场抢救无效宣布死亡。

接到报告后，园区应急生态局、市应急管理局相关人员立即赶赴事故现场，进行查看，对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

三、事故调查情况

（一）事故调查、技术分析

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则全面开展事故调查，具体情况如下：

1.事故前后现场查勘及调查情况

（1）事故发生前现场情况。（本段描述的时间依据监控录像显示时间）1月7日22:28，1^#液氧泵运行；22:49，2^#氧气站值班人员检查液氧泵区域；23:07，值班人员再次检查液氧泵区域；23:36，值班人员检查气化器出口区域并返回值班室；23:37，值班人员拿着手机走到气化器出口区域，然后走向氧气储罐，背对氧气储罐准备对气化器出口区域拍照（事故发生后钒钛高新区应急生态局立即对死者遗留在现场的手机进行封存，后经调查取证，该手机内无任何当时拍摄的图片或影像资料。），随后氧气储罐发生爆炸，并伴随有瞬间火光，而后是大量粉尘。

经现场查勘，一是2^#氧气站站内除了氧、氩两种气体外，站内没有其他如氢气、天然气、液化石油气、煤气等可燃气体；站内采用水泥混凝土地面，没有油脂、木材、杂草等可燃物;二是2^#氧气站建在冶炼厂下方，地势较为空旷，通风良好。因此2^#氧气站内不具备可燃气体与空气混合达到爆炸极限的条件和大量可燃物引发的化学爆炸。

（2）事故发生后现场情况。经现场查勘，事故后2^#氧气站控制室、围墙（靠金沙江侧）损毁，1^#、2^#气化器变形，气化器出口管道变形、断裂，氧气储罐出口管道变形、断裂，氧气储罐底部（下封头）损毁严重，站内西北方向找到5块氧气储罐碎片；氧气储罐底部1支撑件向东飞出28.5m落入草丛中；氧气储罐本体向东南方向飞出22.4m砸坏堆放的废旧设备后，继续向下滚落18.7m停靠在排洪沟处

2．残损氧气储罐的分析情况

（1）断口分析：事故造成氧气储罐底部（下封头）损毁严重，伴有大量碎片，断口形貌具有典型的脆性断裂特征。经攀枝花钢铁研究院有限公司（以下简称攀研院）取样分析（报告编号Y2020-00032），断口分析结果为罐体断裂面内圆侧和外圆侧为解理面，沿解理面存在的二次裂纹，呈典型的脆性断裂特征；排污口接管断面内、外侧和焊缝断面也为解理面，沿解理面存在的二次裂纹，呈典型的脆性断裂特征。

（2）材料化学成分与力学性能分析：经攀研院取样分析（报告编号Y2020-00032），材料化学成分、Rm符合GB713-2014，低温脆性转变温度为-28℃。

3．1^#气化器系统结霜（冰）情况调查（此段时间依据监控录像显示时间）

2020年1月4日《班组生产综合记录本》夜班记录有管道结冰。

1月5日0:13液氧气化器出口端有结霜现象，0:59液氧气化器至氧气储罐之间的管道有结霜现象。

1月6日1:55液氧气化器出口端有结霜现象，2:15液氧气化器至氧气储罐之间的管道有结霜现象。

1月7日22:45液氧气化器出口端有结霜现象，22:57液氧气化器至氧气储罐之间的管道有结霜现象。

4．2^#氧气站控制系统调查

（1）温度测量控制装置：经查阅设计文件仪表流程图（图号为73计42-6）和液氧、液氧泵电气原理图（图号为73电30-9）有温度检测、控制装置。现场检查1^#气化器出口管道上安装有温度测量装置，管道上温度测量装置表盘模糊不清，且破裂，连接电线断裂；2^#气化器出口管道上安装温度测量装置的位置装有球阀，温度测量装置放置在地上，温度测量装置表盘模糊不清，且破裂。

据此说明，两台液氧气化器与氧气储罐之间设计有温度监测装置且与液氧泵形成联锁关系。但在现场使用过程中温度监测及联锁没有有效投入使用，导致液氧气化器出口温度在低于设计温度的情况下，没有实现自动控制。

（2）氧气储罐维修安全情况。2018年5月维修时进行了耐压试验（试验压力为2.32MPa），至2019年10月25日安装就位，放置时间长达17个月，罐内的残余水分（或空气中的水分进入罐内）造成罐壁腐蚀，产生浮锈，在氧气储罐爆炸时，在富氧条件下与断口高速冲刷而出现瞬间火光。

（3）相关记录：查阅《班组生产综合记录本》、《氧气站检查记录表》，均未查到有关查阅温度测量的相关记录。

5．供氧系统运行调查情况

事故发生时，2^#氧气站内1^#氧气低温液体储槽、1^#液氧泵、氧气气化器、氧气储罐正在运行。

事故发生时，钛冶炼厂相关生产状况、用氧情况：

（1）生产情况：2020年1月7日22：00特钢作业区接1^#炉铁水，于22:23入EBT电炉29吨并开始冶炼TG20110004炉ZG35钢，冶炼至23：45，因氧气站设备事故停炉。

（2）用氧情况：事故发生时特钢作业区主要用氧点15吨EBT电炉及钢包清理区域正在用氧，2^#氧气站和用氧区域均无氧气用量计量设备。

6．特钢作业区用氧量核查

根据攀研院材料工程技术研究所《钛冶炼厂电弧炉脱碳氧枪供氧计算》，在考虑耗氧气量、氧气利用率和供氧时间等因素后，理论上供氧峰值流量为2410 Nm3/h，2#氧气站气化器能力为600 Nm3/h，两台并联后最大气化器能力为1200 Nm3/h。

（二）事故原因及性质

事故调查组通过调查取证，认定本次事故发生的原因和性质如下：

1．事故直接原因

冶炼厂氧气使用不均衡，用量存在较大的波动，氧气压力变化较大，在需氧量较大时，气化器流速加快，低温氧气或液氧（气化器的气化能力是固定的）进入气化器出口端的管道，而气化器出口的温度未得到有效的监控与控制，未能有效阻止低温氧气或液氧进入氧气储罐。当低温氧气或液氧进入氧气储罐后导致储罐下封头钢板（牌号：Q245R）发生“冷脆”，力学性能迅速下降，不足以承受罐内压力而发生脆性断裂，导致爆炸，爆炸产生的冲击波是导致肖大梅死亡的直接原因。

2．事故间接原因

（1）钛冶炼厂的隐患排查治理不到位。

2^#氧气站液氧气化器后端管道多次出现结霜的异常现象，未得到及时发现、记录、上报和处理；各级安全隐患排查治理不深入，温度监测及联锁装置未有效投入使用、维护不到位，安全隐患没有及时消除；氧气储罐在2017年10日30日发现下封头开裂停用后，没有组织对失效原因进行有效分析。2^#氧气站设备设施存在缺陷，特钢炼钢过程耗氧量瞬时峰值大于气化器气化能力，气化器能力不足，气化器流速加快，导致低温氧气（或液氧）进入氧气储罐，且缺乏对温度、压力、流量等关键数据的管理和控制。

（2）钛冶炼厂的安全风险辨识不全面、不深入。

钛冶炼厂对液氧低温危险性辨识不足，对液氧可能进入气化器后端管道和氧气储罐导致的爆炸风险识别不足，也未制定有效的应对措施；供氧系统岗位规程、作业标准不完善，生产及设备异常处置规程不够细化；供氧系统生产运行的过程数据监控、管理环节缺失，不能有效反映和监控确保系统安全运行的温度、压力、流量等关键参数。

3.事故性质

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《安全生产法》、《四川省安全生产条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）钛冶炼厂。未全面落实企业安全生产主体责任，安全风险辨识、风险管控和隐患排查治理不到位，其2^#氧气站本质化安全水平低，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第三十八条第一款的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以25万元罚款的行政处罚。

（二）陈小勇，男，中共党员，钛冶炼厂厂长（主要负责人）。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患；组织制定涉及低温液化气体的岗位操作规程内容不全面。其行为违反《安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和第二款“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以2019年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

（三）叶良军，男，中共党员，钛冶炼厂副厂长（主管设备、安全环保工作），依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证书编号：511121197306103937，有效期：2017年4月19日至2020年4月19日。对本单位的安全生产状况检查以及排查生产安全事故隐患不到位，未及时发现并消除设备设施及其安全连锁存在的生产安全事故隐患，对此次事故负管理责任，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任。”、第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，……”的规定，对事故发生负有管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1万元罚款的行政处罚。

（四）李东，男，中共党员，钛冶炼厂设备室副主任（主持工作）。对氧气储罐存在问题的根本原因评估分析不足，设备设施维修、安装过程监督不严，未及时发现并消除设备设施及其安全连锁存在的生产安全事故隐患，对此次事故负管理责任，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任。”的规定，对事故发生负有管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以0.8万元罚款的行政处罚。

（五）张敏，男，中共党员，钛冶炼厂运转作业区作业长，对本作业区供氧系统设备设施风险辨识、风险管控和隐患排查治理不到位，未及时发现并消除设备设施存在的生产安全事故隐患，对此次事故负管理责任，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任。”的规定，对事故发生负有管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以0.8万元罚款的行政处罚。

五、隐患整改和事故防范措施

（一）钛冶炼厂应加强事故警示教育和安全生产管控。将事故情况传达到全体职工，组织大家认真学习讨论，深刻吸取事故教训，举一反三，落实好安全隐患大排查、大整治和安全生产集中排查治理工作要求；深入研判涉及行业领域事故规律，切实做好安全风险管控工作，严格制定防范措施，把安全责任、措施落实到每个环节、每个岗位和每个人员，层层抓落实。

（二）钛冶炼厂应加强风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。以推进安全生产清单制管理工作为契机，以《企业安全生产主体责任清单》《安全生产岗位责任清单》《日常安全工作清单》为基础，结合实际，制定符合本企业的“3+N”清单制管理模式，层层落实责任，狠抓安全管理和隐患排查治理，提升企业的安全生产管理水平。一是要坚持举一反三，从认识、履责、管理、作风等工作方面进行深挖细查，在制度、标准、体系、过程、环境、素质等本质方面追根溯源，切实提高企业的安全基础管理水平，提升员工队伍的专业化管理和操作能力；二是要加强安全风险辨识，坚持综合整治与专项整治相结合，坚持边排查、边整改原则，发动各专业、全员、全系统进行自查清理，同时邀请借助外部专业、专家力量，开展系统安全诊断与排查，实行问题清单式和销号管理。三是要结合行业特色和重点领域，立即组织并全面开展以压力容器、压力管道、锅炉、起重机械等特种设备及化工危化品安全为重点的大检查工作，切实落实“五定”原则，加强全过程跟踪隐患（问题）治理和检查验收，未完成整改前，实施滚动整改、滚动验收直至达到安全要求，严格做到“不安全不生产，不安全不使用”；四是依法对运转、冶炼、特钢三个作业区开展安全评价，尤其对供气系统重新进行安全设计和评价，科学辨识安全风险、全面分析安全状况，并加强供气系统日常运行记录和数据信息管理，实现全员、全面、全过程的系统化安全管理。

（三）钛冶炼厂应强化安全技术专业培训。要提高管理人员安全技术和管理水平，增强一线员工安全技能和应急处置能力。一是组织钛冶炼厂对操作规程、安全规程、安全标准化作业卡开展全面评估、修订和培训，进一步完善管理制度、作业依据、检查表等内容；二是组织相关管理、生产操作、检修维护岗位人员进行液氧、液氮、液氩等低温液化物质的装卸、储存、使用和空分制氮生产系统安全生产知识培训；三是组织开展以企业“三个安全责任清单”、双重预防机制建设、安全标准化等为主要内容的内部培训，加强反“三违”教育，提升全员安全素质。

 

                                攀钢集团钛业有限责任公司钛冶炼厂“1·7”事故调查组